Analfisteln

Definition

Analfisteln sind kleine pathologische und infizierte Tunnel, die den Anus mit der umgebenden Haut verbinden.Um als solche definiert zu werden, müssen sich Analfisteln genau an der anatomischen Stelle entwickeln, die als "gekämmte Linie oder anorektale Linie" bezeichnet wird, die das Rektum vom Rektum trennt Anus, wo die exokrinen Analdrüsen untergebracht sind.

Um zu verstehen: Was sind die Analdrüsen?
Die Analdrüsen – genau genannt Drüsen von Hermann und Desfosses zum Gedenken an ihre Entdecker - sind winzige anatomische Strukturen, die sich entlang der Wand des Analkanals befinden. Ihre röhrenförmigen Drüsengänge geben ihren Inhalt in die Analkrypten ab (kleine Vertiefungen in Form eines Schwalbennests, die im Analbereich merkwürdig kreisförmig angeordnet sind).

Analfisteln sind das Endergebnis einer Infektion dieser Drüsen, die im weiteren Verlauf zu einem Abszess ausartet.

• Analfisteln stellen mit anderen Worten die unmittelbare Komplikation eines unzureichend behandelten Analabszesses dar.

Wie sie gebildet werden

Wir haben gesehen, dass Analfisteln die direkte Folge einer unbehandelten „Abszessinfektion (Abszess)“ darstellen.
Um die Fistel zu entwickeln, muss die Infektion von der Krypta ausgehen: Die Erreger können den Schließmuskelapparat durchdringen und bis in die Krypten der Analdrüsen gelangen.
Bei einer Entzündung der Analdrüsen (z. B. durch die Passage von Krankheitserregern aus dem Kot) bildet sich ein Eitersack, der bei einer Ruptur zur Analfistel führt.
Der Prozess, der zur Fistelbildung führt, kann aber auch anders sein: Unter Umständen werden Fäkalienreste oder Schleimsekrete in den Analkrypten blockiert, um die Infektion der Drüsen zu begünstigen induziert entweder durch das "Eintreten von Fäkalien in die Ausscheidungskanälchen, sowohl durch eine Blockierung des Abflusses der Drüsen.

Erinnere dich daran ...
Analabszess und Analfistel stellen zwei Entwicklungsstadien derselben Krankheit dar: Der Abszess ist die akute Komplikation einer Infektion, während die Analfistel ihre chronische Form darstellt.

• Es gibt keine Analfistel ohne Abszess

Ursachen und Risikofaktoren

Fisteln können durch verschiedene Faktoren begünstigt werden, die auch für Analabszesse verantwortlich sind:

• Analgeschwüre
• Entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn, Divertikulitis und Colitis ulcerosa. Es wird geschätzt, dass 50% der Patienten mit Morbus Crohn mindestens einmal eine Analfistel haben.
• Geschwächtes Immunsystem: 30% der HIV-Patienten entwickeln Analfisteln
• Darmkrebs
• Tuberkulose
• Sexuell übertragbare Krankheiten (z. B. Chlamydien und Syphilis)
• Komplikation einer Darmoperation

Im Vergleich zu Frauen scheinen Männer empfindlicher auf Analfisteln zu reagieren, und medizinische Statistiken zeigen, dass diese Störung bei jungen erwachsenen Männern zwischen 20 und 40 Jahren häufiger auftritt.

Arten von Analfisteln

Analfisteln sind nicht gleich Analfisteln: Sie werden im Wesentlichen nach Struktur und Lage klassifiziert.
Je nach Struktur umfassen sie:

1. Geradlinige Fisteln: Sie haben einen einzigen Kommunikationskanal
2. Astfisteln: Es werden mehrere Verbindungskanäle beobachtet
3. Hufeisenfisteln: verbinden den Analsphinkter mit der umgebenden Haut, zuerst durch das Rektum

Anhand der Lage des Fistelkanalikulus werden "hohe" Fisteln oberhalb der Linea dentata und "niedrige" Fisteln darunter unterschieden. Genauer gesagt können Analfisteln auf verschiedene Weise klassifiziert werden, aber im Allgemeinen wird auf die Parks-Klassifikation oder auf die von der American Gastroenterological Association (AGA) vorgeschlagene verwiesen.

1. Subkutanes Bündel *, durchzogen von Fasern der komplexen Längstunika
2. Tiefes Bündel *, der dickste Teil des Schließmuskels, der die Schleimhaut des Analkanals und den inneren Schließmuskel umgibt

Der Anus levator * ist stattdessen ein dünner und verlängerter Muskel, der in drei Abschnitte unterteilt ist: Pubococcygeal, Puborectal und Ileococcygeal

1. Oberflächliche Fisteln: distal (unterhalb) sowohl des inneren Analsphinkters als auch des äußeren Schließmuskelkomplexes (wie in der Abbildung gezeigt, durchqueren sie nicht den inneren oder äußeren Schließmuskel)
2. Intersphinkterische Fisteln: zwischen dem inneren Analsphinkter und dem äußeren Sphinkterkomplex gelegen; kann sich nach unten bis zur perianalen Haut erstrecken, nach oben (blind) oder sich in das Rektum öffnen
3. Transphinterische Fisteln: Sie passieren den interstitiellen Raum und den äußeren Analsphinkter; sie passieren dann sowohl den inneren als auch den äußeren Schließmuskel
4. Suprasphinkterische Fisteln: Passieren Sie den inneren Schließmuskel, gehen Sie nach oben um den äußeren Schließmuskel über den Puborektalmuskel, dann nach unten in den Levatormuskel, bevor sie zur Haut gelangen
5. Extrasphärische Fisteln: Sie haben einen Pfad, der oberhalb des inneren Analsphinkters beginnt und in der äußeren Hautöffnung endet.

Anzeichen und Symptome

Für weitere Informationen: Analfistel-Symptome

Das klinische Bild eines Patienten, der an Analfisteln leidet, umfasst ein Gewirr ziemlich offensichtlicher Anzeichen und Symptome.

Wenn der Patient im Anfangsstadium der Erkrankung die Infektion nicht bemerkt, bleiben die Symptome in der akuten Phase sicherlich nicht unbemerkt: Die Analfisteln verursachen tatsächlich ein unangenehmes Gefühl von Reizung, Juckreiz und Schwellung im Analbereich, was neigt dazu, sich während des Stuhlgangs zu verstärken und wird typischerweise von minimalem, aber kontinuierlichem Ausfluss von Stuhl, Eiter oder Schleim begleitet, der die Analregion feucht hält und zu Dermatitis und Juckreiz führt Der wahrgenommene Schmerz kann durch bestimmte Bewegungen unerträglich werden, so dass manche Patienten haben sogar Schwierigkeiten, auf einer starren Unterlage sitzen zu bleiben.
Es ist nicht ungewöhnlich, Blutungen oder Eiter im Stuhl zu sehen; sehr oft tritt der Verlust von serösem Material oder Eiter aus der Analöffnung auch unabhängig von der Entleerung auf (Stuhlinkontinenz). Bei einigen Patienten mit Analfistel kommt es auch zu einem mehr oder weniger starken Anstieg der Körpertemperatur (Fieber / leichtes Fieber).

Ohne einen pharmakologischen oder chirurgischen Eingriff können die typischen Symptome einer Analfistel degenerieren: Die durch den Analabszess verursachte chronische Entzündung kann im Laufe der Zeit zur Entwicklung bösartiger Neoplasien prädisponieren.
Bei stark immungeschwächten Patienten, wie beispielsweise bei AIDS-Patienten, neigt die Analfistel dazu, zu einer nekrotisierenden Fasziitis von Fournier zu degenerieren, die sich in Richtung der Genitalien und der Leistengegend ausdehnt.

Diagnose

Bei Verdacht auf Analfistel ist die proktologische Untersuchung unabdingbar. Nach Analyse der vom Patienten berichteten Symptome führt der Arzt die körperliche Untersuchung durch, die auch in örtlicher Betäubung durchgeführt werden kann.
Obwohl die Feststellung einer Analfistel recht einfach ist, ist die genaue Bestimmung des Fistelganges leider recht komplex; so viel "ist, dass sehr oft der gesamte Fistelpfad erst während der Operation identifiziert werden kann.
Typischerweise besteht die Diagnose aus einem sanften endoanalen Ultraschall (durchgeführt mit einer speziellen rotierenden Sonde, die den Kanalverlauf so gut wie möglich identifizieren kann). Hier bewertet der Arzt:

• Lokale Rötungen und Schwellungen
• Möglicher Blutverlust
• Austritt von Eiter während der rektalen Untersuchung
• Alle chirurgischen Narben

Bei sehr komplexen und verzweigten Analfisteln ist häufig eine perianale MRT erforderlich.

Behandlung

Die medizinische Behandlung von Perinealfisteln umfasst Antibiotika, Immunsuppressiva und Immunmodulatoren. Im Allgemeinen ist die therapeutische Wirksamkeit dieser Medikamente aufgrund der hohen Häufigkeit von Rückfällen nach Absetzen des Medikaments eher gering. Andererseits scheint eine systemische (siehe: Remicade) oder lokale immunmodulatorische Therapie mit Anti-TNFα bei einem guten Prozentsatz der Patienten eine schnelle und stabile Heilung der Fisteln zu induzieren, die Morbus Crohn komplizieren.

Die geringe Tendenz zur definitiven Rückbildung, sei es spontan oder medikamentös, von Analfisteln, veranlasst den Arzt, den Patienten einer heiklen Operation zu unterziehen. Die chirurgischen Entfernungsstrategien der Fistel sind zahlreich und vielfältig: Je nach Struktur und Länge der Fistel liegt es daher am Arzt, die Vorgehensweise zu bestimmen. Das ultimative Ziel dieser Interventionen ist die dauerhafte Beseitigung des eitrigen Prozesses, ohne die anale Kontinenz des Patienten zu beeinträchtigen

Vertiefende Studie: Hauptarten der Intervention

Invasive Interventionen

1. Fistulotomie: ist typischerweise Patienten mit einfachen Fisteln vorbehalten; dieser Eingriff besteht in der buchstäblichen Abflachung des Canaliculus. Das Verfahren ist nicht mit einem signifikanten Inkontinenzrisiko belastet.
2. Fistulektomie: beinhaltet die Dissektion der gesamten Fistel und eines Mikroteils des umgebenden gesunden Gewebes.
3. Seton: Es ist eine Art großer Faden (Röhre), der durch die Fistel eingeführt und anschließend an seinen beiden Enden außerhalb des Körpers verbunden wird.Der Seton hat zwei potenzielle Vorteile: Der erste ist die kontinuierliche Drainage des im Fisteltunnel enthaltenen Materials ( z als Eiter), der nach außen entweicht, die Entwicklung von Komplikationen verhindert und nachfolgende chirurgische Eingriffe erleichtert; Der zweite Vorteil betrifft die Möglichkeit, das Gummiband periodisch in Zug zu setzen, um das Muskelgewebe langsam zu sezieren (ELASTODIERESE oder SLOW SECTION), wobei ein neues Segment geschnitten wird, wenn die vorherige Läsion verheilt; dadurch werden saubere Schnitte und das Risiko einer Inkontinenz vermieden.
4. Zweistufige Fistulektomie. Wie der Begriff schon sagt, wird diese Operation zu zwei unterschiedlichen Zeitpunkten durchgeführt, um das Risiko von Komplikationen wie einer Schädigung des Analsphinkters und einer Stuhlinkontinenz zu minimieren. Es ist indiziert bei der Behandlung komplexer transphinterischer und suprasphärischer Fisteln, die auch die Analmuskulatur betreffen. In der ersten Phase beinhaltet es die Positionierung eines Fadens, der periodisch in Zug gesetzt wird, um das Muskelgewebe langsam zu sezieren (ELASTODIERESE oder SLOW SECTION). Die Behandlung mit Seton dauert einige Monate und ist für den Patienten offensichtlich wenig befriedigend. Durch Zug auf den Faden wird die Fistelöffnung mehr und mehr abgesenkt, so dass eine Fistulotomie oder Fistulektomie möglich ist, sobald der Abschnitt der Muskelebene (vorher mit einem Faden) einer soliden Vernarbung weicht.
5. Endorektaler Lappen: besteht aus der Rekonstruktion der Schleimhaut, der Submukosa und gelegentlich der kreisförmigen Muskeltunika, die durch Anlegen eines gut vaskularisierten Lappens der Rektumschleimhaut (vom darüber liegenden Rektum entnommen) an der inneren Öffnung der Fistel (Fistelöffnung) erhalten wird Bei diesem Verfahren beträgt die Inkontinenzwahrscheinlichkeit 35%.

Innovative und minimal-invasive Behandlungen, die postoperative Komplikationen wie Stuhlinkontinenz (die in etwa 10-30% der Fälle auftritt) beseitigen.

1. Verschluss der Fistel mit Fibrinkleber. Die Operation hat eine bescheidene Heilungsrate in der Größenordnung von 20-60%. Es beinhaltet die Injektion einer löslichen Mischung in den zuvor gereinigten Fisteltunnel, um ihn wie ein Klebstoff zu versiegeln. Die Vorteile hängen mit der minimalen Invasivität des Eingriffs zusammen, die viele der für traditionelle Eingriffe typischen Komplikationen (einschließlich Inkontinenz) beseitigt und eine schnellere Rückkehr zu normalen Aktivitäten gewährleistet. Das Rezidivrisiko bleibt jedoch hoch, mit einer geringen Erfolgsrate der definitiven Heilung von Analfisteln.
2. Verschluss der Fistel mit medizinischen Pfropfen, resistent gegen Infektionen und inert (sie lösen keine Reaktionen durch einen Fremdkörper aus). Diese weniger invasiven Behandlungen als herkömmliche Operationen werden durchgeführt, indem spezielle "medizinische Analplugs" (Fistelplugs) in die Fistel eingeführt werden, die die Bildung von neuem Gewebe begünstigen und dann vom Körper spontan resorbiert werden Komplikationen sind sie fast null, einschließlich der Inkontinenzrisiken, die Therapieerfolgsrate ist gut (40-80%), aber es besteht immer noch ein erhebliches Rückfallrisiko.
3. LIFT-Technik (Ligation des intersphinkterischen Fistelgangs): innovatives chirurgisches Verfahren, das auf dem sicheren Verschluss der inneren Fistelöffnung (durch den intersphinkterischen Raum und nicht über den endorektalen Weg) und der gleichzeitigen Entfernung des infizierten kryptoglandulären Gewebes basiert (Ursache der Fisteln) Es handelt sich um eine neue minimalinvasive, sichere, effektive und kostengünstige Technik mit guter Erfolgsrate und geringem Rezidivrisiko.
4. VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): Verwendet fortschrittliche Diagnosewerkzeuge (operatives Fistuloskop), die zunächst einen direkten Blick auf den Fistelgang von innen ermöglichen und auch lokale Komplikationen hervorheben die Fistel selbst von innen zu reinigen und zu behandeln, wobei Schritt für Schritt die Operationsphasen auf dem Monitor verfolgt werden; außerdem beinhaltet die Operation den hermetischen Verschluss der inneren Öffnung der Fistel transanal, wichtig, um den Durchtritt von Fäkalien in die Fistel zu vermeiden Die Technik ist besonders indiziert für die Behandlung von komplexen perianalen Fisteln: Durch die Behandlung der Fistel von innen wird das Risiko einer Schädigung der Schließmuskeln eliminiert; auch in diesem Fall wird daher das Risiko einer postoperativen Inkontinenz eliminiert.
   

Meist wird der Patient in der Tagesklinik operiert, so dass er noch am Operationstag nach Hause zurückkehren kann, bei komplizierteren Fisteln kann der Patient aber auch zwei oder mehr Tage im Krankenhaus bleiben.

Postintervention

Nach der Operation muss die Wahrnehmung eines leichten Schmerzes als absolut normal angesehen werden. Blutverlust ist bis zu einem gewissen Grad auch ein ziemlich häufiges postoperatives Risiko. Nach einer Analfisteloperation können die Schmerzen durch die Gabe von Schmerzmitteln kontrolliert werden, deren Dosierung immer vom Arzt bestimmt werden muss.
Darüber hinaus kann der Patient zur Schmerzlinderung sanfte Kompressen mit warm-warmem Wasser (Sitzbad) auf den Eingriffsbereich legen. Um die Evakuierung zu erleichtern, kann der Arzt Abführmittel oder stuhlerweichende Medikamente verschreiben.
Die mögliche Einnahme von Antibiotika (ärztliche Verschreibung) zur oralen Einnahme kann das Auftreten postoperativer Infektionen verhindern.

Die Hauptrisiken im Zusammenhang mit der Operation von Analfisteln sind:

1. Infektionen
2. Stuhlinkontinenz
3. Rezidivierende Fistel

Erstrebenswert ist es, den Fall Nummer 2 möglichst zu vermeiden, d. h. wir versuchen die Sphinkterkontinenz durch (wenn möglich) minimalinvasive Techniken zu sichern, auch wenn dies zu Lasten der (geringeren) Erfolgsrate und der (höheres) Rückfallrisiko im Vergleich zu herkömmlichen Operationstechniken Allerdings ist ein solches Vorgehen oft mit höheren Gesundheitskosten verbunden, ein nicht unerhebliches Problem, wenn man die aktuelle sozioökonomische Situation des Landes betrachtet.

Durch besonderes Augenmerk auf Wundhygiene und absolute Ruhe können postoperative Risiken teilweise vermieden werden: Auf diese Weise wird eine Wundinfektion und ein Wiederauftreten der Analfistel verhindert.