LEUKäMIE - STAMMZELLTRANSPLANTATION UND KNOCHENMARKTRANSPLANTATION - CHIRURGISCHE EINGRIFFE

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Therapeutische Methoden der Leukämie: Stammzell- und Knochenmarktransplantation

Allgemeine Hinweise

Die Behandlungsmöglichkeiten von Leukämie hängen von der Art der Erkrankung, ihrem Stadium, dem allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten und dem Alter zum Zeitpunkt der Diagnose ab.

Die Leukämietherapie verwendet verschiedene Methoden, die in Kombination oder nacheinander angewendet werden, um eine bessere Lebensqualität und eine Besserung der klinischen Symptome zu erreichen. Bei der Chemotherapie werden ein oder mehrere Zytostatika oral oder intravenös verabreicht, die die Vermehrung von Krebszellen stoppen.

Chronische myeloische Leukämie war die erste Krebserkrankung, für die ein spezifisches Medikament (Imatinib-Mesylat) eingeführt wurde, das gegen Leukämiezellen mit dem Philadelphia-Chromosom wirksam ist. Dieser wirksame Tyrosinkinase-Inhibitor war der Urvater einer neuen Behandlungsstrategie, auch wenn im Laufe der Jahre verstanden wurde, wie Tumorklone nach einer genetischen Mutation eine Form von Resistenz gegen seine pharmakologische Wirkung entwickeln können. Derzeit experimentiert die Forschung mit alternativen Tyrosinkinase-Hemmern, die in Fällen eingreifen können, in denen Imatinib-Mesylat seine Wirksamkeit verliert: Biologische Therapien (zum Beispiel: Interferon) nutzen die natürliche Immunkomponente des Körpers, um die veränderten oder unerwünschten Zellen zu erkennen und zu zerstören. Schließlich ermöglicht die Strahlentherapie den Einsatz hochenergetischer Strahlen, um Leukämiezellen zu schädigen und ihr Wachstum zu stoppen.

Stammzell- und Knochenmarktransplantation

In schubförmigen Fällen oder wenn Standardtherapien keine gute Prognose versprechen, kommen aggressivere Therapiealternativen in Betracht, wie die autologe oder allogene Stammzelltransplantation.

Prämisse: Die Quellen der Stammzellen sind das Knochenmark, das periphere Blut und die Nabelschnur. Wir können unterscheiden zwischen Transplantation:

Autolog: Der Patient spendet sich die Stammzellen.
1. Knochenmark des Patienten;
2. peripheres Blut (Mobilisierung).
Allogen: Die Stammzellen stammen von einem Spender.
1. Spender-Knochenmark;
2. peripheres Blut (Mobilisation):
3. Nabelschnur (Nabelschnurblut).

Eine Stammzelltransplantation ist ein Verfahren, das darauf abzielt, das veränderte Knochenmark durch eine Fülle gesunder Zellen zu ersetzen, die von einem Spender oder vom Patienten selbst gewonnen werden und das hämatopoetische und Immunsystem des Empfängers wiederherstellen können.
Vor einer Stammzelltransplantation erhält der Patient eine hochdosierte Chemo- oder Strahlentherapie, um die Tumorreste zu reduzieren und das erkrankte Knochenmark zu zerstören (myeloablative Therapie). Anschließend muss das hämatopoetische Organ im Zustand einer medullären Aplasie rekonstruiert werden durch:

Stammzelltransplantation: Die Zellen werden aus dem peripheren Blut des Patienten (durch Mobilisierung mit hochdosierter zytostatischer Therapie) oder einem kompatiblen Spender entnommen und später durch eine Bluttransfusion dem Leukämiepatienten reinfundiert. Die Stammzellsuspension hilft beim Wiederaufbau des Knochenmarks.
Knochenmarktransplantation: Zellen werden mittels Feinnadelpunktion direkt aus dem blutbildenden Organ entnommen.

Es lassen sich zwei verschiedene Transplantationsformen unterscheiden:

Autologe Transplantation: Dem Patienten werden vor einer hochdosierten Chemotherapie Stammzellen oder eine Knochenmarkprobe entnommen, die kryokonserviert werden.
Allogene Transplantation: Das Subjekt erhält Stammzellen oder Knochenmark von einem geeigneten teilweise oder vollständig histokompatiblen Spender (Beispiel: HLA-identisches Geschwister, haploidentisches Familienmitglied oder nicht-Familien-HLA-identischer Spender).

Bei einer allogenen Transplantation können die transplantierten Stammzellen, die T- und NK-Lymphozyten des Spenders gegen verbleibende leukämische Klone reagieren (immunvermittelte Antitumorwirkung, "Graft versus Leukämie" genannt) und eine immunologische Rekonstitution ermöglichen. Auch aus diesem Grund scheint die allogene Transplantation im Gegensatz zur autologen potentiell kurativ zu sein, insbesondere wenn die Behandlung erfolgt, bevor die Patienten eine Chemoresistenz registriert haben.

Knochenmarktransplantation

Begründung der Knochenmarktransplantation: In der ersten Vorbereitungsphase, dem sogenannten Konditionierungsregime, wird eine zytostatische Antitumortherapie in einer übermaximalen Dosis verabreicht. Diese Intervention zielt darauf ab, den neoplastischen Rückstand zu reduzieren und eine verlängerte oder irreversible Aplasie (Knochenmarkversagen) zu induzieren. In der nächsten Phase wird die Injektion von Stammzellen (Transfusion) die Wiederherstellung der Knochenmarkfunktion ermöglichen.

Die Konditionierung (Vorbereitungsphase für die Transplantation) hat den doppelten Zweck:

die restlichen pathologischen Zellen so weit wie möglich reduzieren (die Pathologie beseitigen)
bei der allogenen Knochenmarktransplantation das Einpflanzen von Spenderstammzellen in die Markhöhle des Empfängers "vorbereiten" und eine starke Immunsuppression induzieren, um eine Abstoßung zu vermeiden.

24-48 Stunden nach dem Ende der Konditionierung gehen wir in die eigentliche Transplantationsphase über. Gesunde Zellen, die zuvor gesammelt und kryokonserviert wurden, werden intravenös infundiert (oder "reinfundiert", wenn es sich um ein autologes Transplantat handelt). Dank spezifischer Moleküle vermittelter Erkennungsmechanismen finden die infundierten Zellen selbstständig ihren Weg ins Knochenmark. Während der anschließenden Phase des „hämatopoetischen Anwachsens“ können sich die Stammzellen in der medullären Mikroumgebung ansiedeln und die Erholung der Hämatopoese beginnen, wobei die Leukozyten-, Thrombozyten- und Hämoglobinzahl nach 15-30 Tagen ansteigt.

Mobilisierung hämatopoetischer Stammzellen

Die im peripheren Blut zirkulierenden hämatopoetischen Vorläufer können durch Leukapherese (ein Verfahren, das die Gewinnung hämatopoetischer Stammzellen aus dem peripheren Blut ermöglicht) gewonnen, dann kryokonserviert und anschließend transplantiert werden, um das hämatopoetische System neoplastischer Patienten, die sich in der vorherigen Konditionierungsphase (vor Transplantation werden die Patienten mit potenziell kurativen (aber myeloablativen) Dosen einer Chemotherapie oder Strahlentherapie behandelt).

Vorteile des Verfahrens gegenüber einer Knochenmarktransplantation:

eine Vollnarkose vermeiden;
sammelt Stammzellen auch bei vorheriger Strahlentherapie am Becken;
schnelleres Einwachsen nach der Infusion;
Verringerung der infektiösen und hämorrhagischen Toxizität im Zusammenhang mit Zytopenie nach Konditionierung.

Das „Ziel der hämatopoetischen Stammzelltransplantation“ ist daher mit Heilung gleichzusetzen. Das Erreichen dieser Bedingung hängt wiederum von der Erreichung der folgenden Hauptziele ab:

Das vollständige Verschwinden des totipotenten Stammzellkompartiments: wird erreicht, indem der Patient in der Phase vor der Transplantation (Konditionierungsphase) einer ausrottenden zytostatischen Therapie (Chemotherapie oder Strahlentherapie) unterzogen wird.
Für die hämatopoetische Transplantation von reinfundierten Stammzellen ist es wichtig, die Reaktion auf das Transplantat zu überwinden, vermittelt durch immunkompetente Zellen:
- des Geduldig, verantwortlich für die Abstoßung (eine schwere Komplikation, bei der der Körper transplantierte Zellen abstößt);
- des Spender, verantwortlich für die Graft-versus-Host-Krankheit (GVHD), bei der die reinfundierten Zellen den Organismus, in den sie transplantiert wurden, abstoßen.

Die Stammzell- oder Knochenmarktransplantation ist eine „Therapieoption, die besonders für junge Patienten in Betracht kommt, da sie gute Rahmenbedingungen erfordert und einen intensiven Eingriff und einen längeren Krankenhausaufenthalt erfordert auch bei älteren Patienten durchgeführt werden, um das Verfahren an den spezifischen klinischen Fall von Leukämie anzupassen (z.