Wundheilung - Narbenphase

Herausgegeben von Dr. Lorenzo Boscariol

" Teil drei

Das Granulationsgewebe

Das von den Wundrändern ausgehende Granulationsgewebe, bestehend aus Fibroblasten, Myofibroblasten, Entzündungszellen, ECM und vor allem neu gebildeten Vaselinen, wird somit durch die reiche Textur neu gebildeter Gefäße genau durch das seiner Oberfläche verliehene körnige Erscheinungsbild definiert Zeichen dafür, dass die reiche vaskuläre Komponente und die hohen Konzentrationen an vasoaktiven Mediatoren die Bildung eines reichen entzündlichen Exsudats im Granulationsgewebe verursachen, das es stark ödematös macht.Bei der Bildung des Granulationsgewebes und allgemeiner beim Wundheilungsprozess, a entscheidende Phase ist die "Angiogenese. Unter Angiogenese verstehen wir den Prozess, durch den bereits vorhandene Gefäße durch Knospung neu gebildete Vasen produzieren. Angiogenese ist ein grundlegender Prozess nicht nur bei der Wundheilung, sondern auch bei chronischen Entzündungen, Gewebereaktionen auf Hypoxie und Tumorwachstum, und der beteiligte Mechanismus ist immer der gleiche angiogener Stimulus; 2) proteolytische Verdauung der Basalmembran benachbarter Gefäße, um die Knospung und Migration von Endothelzellen in das Zellinterstitium zu ermöglichen; 3) Proliferation von Endothelzellen entlang des neuen Migrationsweges unter Bildung fester Endothel-Token; 4) Hemmung der Proliferation und Induktion der Differenzierung von soliden Zelltoken in Kapillarröhrchen;5) Rekrutierung und Differenzierung von periendothelialen Zellen.

Obwohl verschiedene Wachstumsfaktoren eine mehr oder weniger relevante angiogenetische Wirkung ausüben können, ist der wichtigste Faktor, zumindest im Erwachsenenalter, zweifellos der vaskuläre Endothel-Wachstumsfaktor (VEGF). VEGF wird von praktisch allen Zellen unter hypoxischen Bedingungen produziert, und tatsächlich wissen wir, dass die angiogenetische Reaktion eine der ersten lokalen Reaktionen auf Sauerstoffmangel ist. Allerdings ist das Gen Gemüse es reagiert nicht direkt auf Hypoxie, aber seine Transkription wird durch einen zusätzlichen Faktor namens Hypoxie-induzierter Faktor-1 (HIF-1) stimuliert. Dies wirft ein interessantes Paradox auf: Wunden sind normalerweise nicht hypoxisch, wie kann also HIF-1 und folglich VEGF unter diesen Bedingungen induziert werden? Wahrscheinlich liegt die Lösung des Problems noch in der entzündlichen Komponente der Regeneration, da einerseits die Transkription von HIF-1 auch durch IL-1 und TNF-a stimuliert werden kann und andererseits die Expression von VEGF direkt induziert durch radikale Spezies (sauerstoffaktivierte Spezies), die von Entzündungszellen produziert werden.

da die Angiogenese notwendigerweise ein koordinierter Prozess sein muss, werden auch Faktoren mit hemmender Aktivität auf Motilität und Proliferation und mit differenzierender Wirkung sezerniert. Darunter sind besonders Angiopoietine und "Endostatin, ein C-terminales Fragment von Kollagen 18" von Bedeutung Prozess, der ein dreidimensionales Gefäßnetzwerk wiederherstellt und daher auch durch die Interaktion zwischen Endothelzellen und ECM gesteuert wird. Insbesondere Integrine (insbesondere avb3) spielen eine wichtige Rolle bei der Bestimmung der Wachstumspolarität und Stabilisierung der neugebildeten Vasen.

Ab der zweiten Woche wird das Granulationsgewebe allmählich resorbiert, das Gefäßnetz verschwindet und die Ablagerung von Kollagengewebe nimmt zu. Während des Übergangs vom Granulationsgewebe zur fibrösen Narbe kommt es zu einem tiefgreifenden Gewebeumbau, der durch die kontrollierte Entfernung einiger Gewebe (z MMPs und verschiedene Zytokine, einschließlich TGF-b, das die Synthese nicht nur von Kollagen, sondern auch von Protease-Inhibitoren stimuliert.

Die Narbenphase

Die Wundheilung im Erwachsenen- und im fetalen Gewebe stellt einen bemerkenswerten Unterschied dar: Beim Erwachsenen ist der Prozess im Wesentlichen reparativ, das heißt unweigerlich mit der Bildung einer fibrösen Narbe verbunden, während der Vorgang beim Fötus regenerativ ist, d.h. nicht von einer faserigen Narbe oder einer Kontraktion der Wunde begleitet. Der diskriminierende Faktor scheint das Vorliegen der Entzündungsreaktion bei der Wundheilung beim Erwachsenen und ihr Fehlen beim Fötus zu sein.In der Tat kann experimentell gezeigt werden, dass die Induktion einer lokalen Entzündungsreaktion während der Wundheilung beim Fötus die Bildung von fibröse Narben und umgekehrt reduziert die Anwendung von neutralisierenden Antikörpern gegen bestimmte Wachstumsfaktoren wie TGF-b und PDGF während der Reparatur bei Erwachsenen die Narbenbildung. Diese Beobachtungen haben offensichtliche Auswirkungen auf das Wundmanagement.

In der Phase des Granulationsgewebeersatzes proliferieren die Fibroblasten, deren Migration durch die Exsudation von Plasmaproteinen durch die Wand der neugebildeten Gefäße erleichtert wurde, und lagern immer größere Mengen Kollagen ab umgewandelt in eine Narbe aus Fibroblasten, Kollagenfasern (insbesondere Typ I), wenigen elastischen Fasern Schließlich ist die Regression der Gefäße fast vollständig mit der Umwandlung des rosigen und zarten Granulationsgewebes in eine blasse fibröse Narbe.

Die Bildung von mehr oder weniger ausgedehnten fibrösen Narben ist eine unvermeidliche Folge jeder Gewebeverletzung. Fibröses Narbengewebe weist immer eine ungeordnetere Organisation auf als das ursprüngliche Gewebe, was zu erheblichen ästhetischen oder funktionellen Schäden führen kann und bei tiefen Läsionen die viszerale Funktion ernsthaft verändern kann (Lungenfibrose, Leberzirrhose, Darmverschluss). In einigen Fällen kann der Reparationsprozess so überschwänglich sein, dass hypertrophe und keloide Narben entstehen.Im Allgemeinen spricht man von Keloiden, wenn der überschwängliche Vernarbungsprozess irreversibel ist und über die Ränder der Läsion hinausgeht. Keloide kommen bei asiatischen und afrikanischen Bevölkerungsgruppen häufiger vor, während hypertrophe Narben keine besondere ethnische oder geografische Verteilung zu haben scheinen. Histologisch wird bei Keloiden ein reichhaltiges zelluläres Infiltrat beobachtet und vor allem eine „übermäßige Anhäufung von ECM, hauptsächlich bestehend aus Typ-III-Kollagen und Hyaluronsäure. Tatsächlich synthetisieren aus Keloiden isolierte Fibroblasten Hyaluronsäure viel aktiver als aus normalen Narben isolierte Fibroblasten. sie haben eine "veränderte Reaktion auf TGF-b". Die Pathogenese von Keloiden ist unbekannt, aber es ist wahrscheinlich, dass an der Basis eine "veränderte Immunfunktion" vorliegt, die während der Reparatur der anfänglichen Läsion eine abnormale Zytokin-Mikroumgebung erzeugt. Zum Beispiel die Infiltration von CD4 + -Lymphozyten und aktivierten Dendritika Zellen ist in der papillären Dermis hypertropher Narben dokumentiert.

In einigen Fällen zeigen die Wunden keine Neigung zur Spontanheilung. Diese langsam oder gar nicht abgeheilten Läsionen führen zu echten Ulzerationen. Chronizität ist auf die Veränderung des normalen Reparaturprozesses zurückzuführen. Dies kann auf die schwache anfängliche Entzündungsreaktion zurückzuführen sein, die zu einer reduzierten Produktion von Granulationsgewebe und einer reduzierten Migration von Epithelzellen zur Wundabdeckung führt. Oder eine anhaltende bakterielle Kontamination kann einen anhaltenden akuten Entzündungsreiz aufrechterhalten, um die physiologische Etablierung der chronischen Entzündungsphase und der anschließenden Phase des Ersatzes des Granulationsgewebes durch Bindegewebe zu verhindern. Histologisch wird bei Ulzera ein starker Abbau der ECM beobachtet, insbesondere im Bestandteil von Glykosaminoglykanen, insbesondere Hyaluronsäure, außerdem wird die Metalloproteinaktivität erhöht und die lokale Konzentration an TIMPs reduziert. In der Wundumgebung ist ein reichhaltiges Infiltrat an Neutrophilen und Makrophagen vorhanden, während die Anwesenheit von Langerhans-Zellen reduziert ist.

Faktoren, die die Heilung beeinflussen

Zahlreiche systemische und lokale Faktoren beeinflussen die Wundheilung. Ernährungszustand (zB Vitamin-C-Mangel, von dem bekannt ist, dass er die Kollagensynthese reduziert); das Vorhandensein von Stoffwechselvorgängen (z. B. Diabetes mellitus, von dem bekannt ist, dass er die Heilung verzögert); Durchblutungsstörungen aufgrund von Arteriosklerose oder venöser Stauung; Dysendokrinen (zB Glukokortikoidhormone haben eine gut dokumentierte Hemmwirkung auf Entzündungen und Kollagensynthese) Auch der Ort der Verletzung ist ein wichtiger Faktor für die Heilung: Wunden in vaskularisierten Bereichen heilen tendenziell schneller als solche in schwach vaskularisierten Bereichen Fremdkörper verhindern normalerweise eine normale Heilung, aber die wichtigste Ursache für eine Verzögerung ist definitiv die Infektion der Wunde.

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