Definition von Pleuraflüssigkeit
Es definiert sich selbst Pleuraflüssigkeit die Flüssigkeit, die sich zwischen den beiden serösen Schichten befindet, die die Pleura bilden, diese Doppelschicht des Bindegewebes hat die Funktion, die Lunge zu stützen und zu bedecken. Um die Atmung zu erleichtern, ist eine ausreichende Menge an Pleuraflüssigkeit unerlässlich: Als Gleitmittel garantiert diese Flüssigkeit das Gleiten der beiden serösen Blätter.
Einige Pathologien können die Ansammlung von Flüssigkeit in der Pleurahöhle begünstigen: In solchen Situationen ist die Analyse der Pleuraflüssigkeit unerlässlich, um die auslösende Ursache zu identifizieren. Die chemisch-physikalische, mikrobiologische und morphologische Untersuchung der Pleuraflüssigkeit ist sehr nützlich, um eine definitive Diagnose zu stellen und den durch die Vortests formulierten klinischen Verdacht auszuschließen oder zu bestätigen.
Bildung und Resorption
Die Produktion von Pleuraflüssigkeit wird wie bei allen Flüssigkeiten zwischen einer vaskulären und einer extravaskulären Seite stark durch das Starling-Gesetz bedingt. Dieses Gesetz beschreibt die Rolle des hydrostatischen Drucks und des onkotischen Drucks bei der Bewegung von Flüssigkeit (Pleuraflüssigkeit) durch Kapillarmembranen.
- Der hydrostatische Druck begünstigt die Filtration, also das Entweichen der Flüssigkeit aus den Kapillaren in Richtung Pleurahöhle; dieser Druck hängt von der vom Herzen auferlegten Schwerkraftbeschleunigung des Blutes und der Durchgängigkeit der Gefäße ab, also je höher der arterielle Druck und desto höher der hydrostatische Druck und umgekehrt des Blutdrucks, arterielle Enden der Kapillaren.
- Der kolloidosmotische Druck (oder einfach onkotisch) der Plasmaproteine zieht die Flüssigkeit in das Innere der Kapillaren und begünstigt so die Rückresorption der Pleuraflüssigkeit.Mit steigender Proteinkonzentration im Blut steigt der onkotische Druck und das Ausmaß der Resorption; umgekehrt ist bei proteinarmen Blut der onkotische Druck niedrig und die Rückresorption geringer → größere Flüssigkeitsmengen reichern sich in der Pleurahöhle an, wie es bei schweren Lebererkrankungen mit verminderter Plasmaproteinsynthese in der Leber der Fall ist.
Es ist wichtig zu betonen, dass der onkotische Druck der Plasmaproteine immer höher ist als der der Proteine der Pleuraflüssigkeit, die in viel geringeren Konzentrationen vorhanden sind der Kapillaren.
Unter physiologischen Bedingungen ist die Entität der beiden Prozesse (hydrostatisch und onkotisch) ausgeglichen → es gibt KEINE Variation der Pleuraflüssigkeit
Der Lungenkreislauf, der die viszerale Pleura durchspült, hat einen identischen onkotischen Druck wie der allgemeine Kreislauf, aber in seinen Kapillaren ist der hydrostatische Druck signifikant niedriger, geschätzt um 20 cm H2O weniger.
- Bei der viszeralen Pleura neigt die Pleuraflüssigkeit dazu, aus der Pleurahöhle in Richtung der Kapillaren gezogen zu werden: Aus diesem Grund überwiegen die Rückrufkräfte der Flüssigkeit in Richtung des intravaskulären Kompartiments.
Die feine Verflechtung zwischen den Resorptions- und Filtrationskräften, kombiniert mit der Durchlässigkeit der Kapillarwand, der Gesamtoberfläche der beiden Pleuramembranen und dem Filtrationskoeffizienten, garantiert das Gleichgewicht zwischen Produktion und Resorption der in der Pleurahöhle enthaltenen Flüssigkeiten.
Der Bruch des Gleichgewichts dieser Kräfte kann alle Mechanismen der Regulierung und Kontrolle ins Trudeln bringen. Ein Anstieg des hydrostatischen Drucks, verbunden mit einer Abnahme des onkotischen Drucks und des Drucks im Pleuraspalt, kann auch schwere Erkrankungen wie einen Pleuraerguss begünstigen.
Starlings Gesetz
Starlingsches Gesetz Q = K [(Pi cap - Pi pl) - σ (π cap-π pl)]
[(Pi cap - Pi pl) - σ (π cap - π pl) → NettofiltrationsdruckQ → Flüssigkeitsfluss [ml / min]
K → Filtrationskonstante (Proportionalitätskonstante) [ml / min mmHg]
Pi → hydrostatischer Druck [mmHg]
π (pi) → onkotischer Druck [mmHg]
σ (Sigma) → Reflexionskoeffizient (nützlich für die Bewertung der Fähigkeit der Kapillarwand, dem Fluss von Proteinen in Bezug auf Wasser entgegenzuwirken)
Allgemeines und Typen
Eine Probe der Pleuraflüssigkeit wird durch Aspiration entnommen, durch eine spezielle Nadel, die direkt in die Brusthöhle eingeführt wird (Thorakozentese).
Hinsichtlich der Elektrolyte ist die Pleuraflüssigkeit der des Plasmas sehr ähnlich, enthält aber – im Gegensatz zu letzterem – eine geringere Proteinkonzentration (<1,5 g/dl).
Unter physiologischen Bedingungen stellt sich in der Pleurahöhle ein Unterdruck ein, also negativ (entsprechend -5cm H2O), dieser Druckunterschied ist wesentlich, um die Adhäsion zwischen den beiden serösen Membranen der Pleura zu begünstigen: dadurch wird das Kollabieren der Pleura wird vermieden.
Normalerweise ist der Glukosegehalt in der Pleuraflüssigkeit ähnlich dem des Blutes. Die Glukosekonzentration kann bei Vorliegen von rheumatoider Arthritis, SLE (systemischer Lupus erythematodes), Empyem, Neoplasmen und tuberkulöser Pleuritis abnehmen.
Auch die pH-Werte der Pleuraflüssigkeit sind denen des Blutes sehr ähnlich (pH ≈ 7). Wenn dieser Wert deutlich sinkt, ist die Diagnose Tuberkulose, Hämatothorax, rheumatoide Arthritis, Neoplasien, Empyem oder Ösophagusruptur sehr wahrscheinlich. Ansonsten nimmt die Pleuraflüssigkeit die Eigenschaften eines Transsudats an.
Die Amylase der Pleuraflüssigkeit ist bei neoplastischer Ausbreitung, Ösophagusruptur und Pleuraerguss im Zusammenhang mit Pankreatitis erhöht.
Die Pleuraflüssigkeit zeigt in 70 % der Fälle eine citringelbe Farbe. Eine chromatische Variation kann gleichbedeutend mit einer anhaltenden Pathologie sein:
- Das Vorhandensein von Blut in der Pleuraflüssigkeit (rötliche Tönungen in der Flüssigkeitsprobe) kann ein Symptom für Lungeninfarkt, Tuberkulose und Lungenembolie sein. Dieser klinische Zustand wird als Hämothorax bezeichnet.
- Eine milchige Pleuraflüssigkeit hingegen bezieht sich auf das Vorhandensein von Kilo in der Pleurahöhle (Chylothorax). Ein ähnlicher Zustand kann durch Krebs, Trauma, Operation oder jede Ruptur des Ductus thoracicus entstehen. Pseudochylothorax (reich an Lecithin-Globulinen) scheint häufiger aus tuberkulösen Erkrankungen und rheumatoider Arthritis zu resultieren.
- Eine weitere pathologische Bedeutung kommt dem eitrigen Aspekt der Pleuraflüssigkeit zu: Man spricht von Lungenempyem, Ausprägung einer Tuberkulose, subphrenischen Abszessen oder allgemein bakteriellen Infektionen, wobei die Pleuraflüssigkeit reich an neutrophilen Granulozyten ist.
- Wenn die Pleuraflüssigkeit eine grünliche oder orange Farbe annimmt, ist es sehr wahrscheinlich, dass eine hohe Menge an Cholesterin vorhanden ist.
Die Analyse der Pleuraflüssigkeit gibt einen Eindruck von der möglichen Pathologie, die den Patienten befällt: Hierbei wird zwischen exsudativer und transsudativer Pleuraflüssigkeit unterschieden.
Exsudative Pleuraflüssigkeit
Definitionen:
- Das Exsudat ist eine Flüssigkeit unterschiedlicher Konsistenz, die sich bei akuten Entzündungsprozessen verschiedener Art bildet und sich in den Gewebezwischenräumen oder in den serösen Hohlräumen (Pleura, Peritoneum, Perikard) ansammelt.
- das Transsudat wird nicht durch entzündliche Prozesse gebildet und ist als solches frei von Proteinen und Zellen; stattdessen leitet es sich von der Erhöhung des venösen Drucks (daher kapillar) ab, wenn keine erhöhte vaskuläre Permeabilität vorliegt.
EXSUDATEN können sowohl Ausdruck von entzündlichen Prozessen der Pleura als auch von Neoplasmen sein. Ein Pleuraexsudat hat einen hohen Proteingehalt (> 3 g / dl) und eine Dichte im Allgemeinen von mehr als 1,016-1,018.
Eine exsudative Pleuraflüssigkeit ist reich an Lymphozyten, Monozyten, Neutrophilen und Granulozyten; Diese Entzündungszellen sind der Ausdruck von Ergüssen, die für bakterielle Infektionen typisch sind, Arten, die von Staphylococcus aureus, Klebsiella und andere gramnegative Bakterien (typisch für Empyeme) Der Nachweis von exsudativer Pleuraflüssigkeit erfordert eine Differentialdiagnose Die häufigsten Ursachen für einen exsudativen Pleuraerguss sind rheumatoide Arthritis, Krebs, Lungenembolie, Lupus erythematodes, Pneumonie, Trauma und Tumor.
Exsudative Pleuraflüssigkeit
Pleuraflüssigkeit / Plasmaprotein-Verhältnis > 0,5
LP-Proteine > 3g / dl
LDH in Pleuraflüssigkeit / LDH-Plasma > 0,6
Pleuraflüssigkeit LDH > 200 IE (oder auf jeden Fall größer als 2/3 der Obergrenze des Referenzbereichs für LDH im Serum)
pH 7,3-7,45
Transsudative Pleuraflüssigkeit
Eine transsudative Pleuraflüssigkeit ist das Ergebnis der Erhöhung des hydrostatischen Drucks in den Kapillaren, verbunden mit einer Verringerung des onkotischen Drucks. In ähnlichen Situationen sind die Pleurae gesund. Der Nachweis einer transsudativen Pleuraflüssigkeit ist oft Ausdruck einer Zirrhose, Stauungs Herzinsuffizienz, nephrotisches Syndrom und Lungenembolie, Zustände, die mit einer Verringerung der Plasmaproteine (↓ onkotischer Druck) und/oder einem Anstieg des Blutdrucks (↑ hydrostatischer Druck) einhergehen. Der pH-Wert der transsudativen Pleuraflüssigkeit liegt im Allgemeinen zwischen 7,4 und 7,55.
Die Differenzialdiagnose zwischen Exsudat und Transsudat kann durch die Messung der Proteine und LDH in der Pleuraflüssigkeit und im Serum gestellt werden.
