SOLITäRER LUNGENKNOTEN: RISIKOFAKTOREN UND BILDGEBENDE VERFAHREN

Risikofaktoren

Gemäß den 2007 von ACCP veröffentlichten Leitlinien muss die Beurteilung eines solitären Lungenknotens im Wesentlichen zwei Aspekte betreffen: das Krebsrisiko des Patienten und die Größe des Knotens. Die Leitlinie beschreibt die Stratifizierung der Risikofaktoren, die Wahl des am besten geeigneten bildgebenden Verfahrens sowie die Häufigkeit bildgebender Untersuchungen während der Nachsorge. Die Richtlinien des American College of Radiology betreffen stattdessen die Modalität der Bildgebung, nicht aber die Häufigkeit der Untersuchungen.
Von entscheidender Bedeutung für die Bestimmung der Krebswahrscheinlichkeiten ist die Risikostratifizierung des Patienten. Diese Stratifizierung muss vor jeder Untersuchung durchgeführt werden. Hierfür wurden zahlreiche Modelle entwickelt und validiert, die die Wahrscheinlichkeit der Malignität von Knötchen anhand von Faktoren wie das Alter des Patienten; Status bezüglich des Zigarettenrauchens; die neoplastische Geschichte; die Größe, Form und Lage der Knötchen. Die Modelle basieren auf Daten aus großen Studien, die in mathematische Formeln einfließen, die letztendlich „klinische Wahrscheinlichkeits“-Werte für Malignität liefern. Eines der am häufigsten verwendeten Modelle wurde an der Mayo Clinic entwickelt und basiert auf Faktoren wie der Vorgeschichte des Patienten mit extrathorakalen Neoplasmen, aktuelle oder frühere Exposition gegenüber Zigarettenrauch, apikale Lage des Knötchens, seine Größe, das Vorhandensein oder Fehlen von spikulare Ränder, das Alter des Patienten. Ein neueres Modell, das vom Veterans Affaire-System entwickelt wurde, betrifft Knötchen mit einem Durchmesser von mehr als 7 mm und basiert stattdessen nur auf 4 Faktoren: Vorgeschichte des Zigarettenrauchens, Alter des Patienten, Durchmesser des Knötchens, seit dem Patienten verstrichene Zeit aufgehört zu rauchen. Die Modelle sagen keine spezifische Schwelle für das Alter und das Malignitätsrisiko des Patienten voraus, anderen Studien zufolge wäre dagegen ein erhöhtes Lungenkrebsrisiko mit einem Alter über 40 Jahren verbunden.

Wahl des Bildgebungsmodus

Solitäre Lungenknoten können mit bildgebenden Verfahren wie Röntgenaufnahmen des Brustkorbs, Computertomographie (CT) oder Fluorid-Desoxy-Glucose-Positronen-Emissions-Tomographie (FDG-PET) nachverfolgt werden. Kernspintomographie-Untersuchungen sind für die Verlaufskontrolle dieser Knoten nicht indiziert, erlauben aber oft eine Zufallsdiagnose.
Um falsch-positive Ergebnisse auszuschließen, sollten Röntgenaufnahmen des Thorax immer in unterschiedlichen Projektionen ausgewertet werden. Um das anfängliche Erscheinungsbild des Knotens zu beurteilen und die Verdopplungszeit seiner Größe zu bestimmen, ist es sinnvoll, eventuell vorhandene frühere Röntgenuntersuchungen erneut zu untersuchen.
Die Röntgenaufnahme des Thorax ist potenziell in der Lage, Knötchen mit einem Durchmesser von bis zu 5-6 mm hervorzuheben; die Methode weist jedoch eine hohe Rate an falsch-negativen Ergebnissen auf. Bis zu 20 % der nicht-kleinzelligen Lungenkarzinome werden retrospektiv bei der Überprüfung von Röntgenaufnahmen des Thorax identifiziert, die ursprünglich als normal angesehen wurden.
Die Thorax-CT hat eine höhere Spezifität und Sensitivität als die Radiographie. Die CT ermöglicht eine Beurteilung der umgebenden Strukturen. Alle Patienten mit einem solitären Lungenknoten, der im Röntgenthorax schlecht charakterisiert ist, sollten sich einer CT-Untersuchung unterziehen.
Die CT ist das bildgebende Verfahren der Wahl, um zuvor im Thorax-Röntgenbild identifizierte Lungenknötchen neu zu beurteilen und Knötchen als Funktion der Zeit zu verfolgen, um Größenänderungen zu beurteilen. Wie bei Thorax-Röntgenaufnahmen ist es auch bei der CT notwendig, eventuelle Voruntersuchungen nachzuprüfen, um nach Möglichkeit das anfängliche Erscheinungsbild der Läsion nachzuvollziehen und die Verdopplungszeit der Dimensionen zu bestimmen der Brustkorb verbessert sich mit der Abnahme der Dicke der "Scheiben" des untersuchten Gewebes, für die Beurteilung einzelner Knötchen der Lunge ist "dünne Scheiben" CT vorzuziehen.
PET-FDG ist ein nicht-invasives bildgebendes Verfahren, das typischerweise im Bereich der Onkologie für die Diagnose, das Staging und die Bewertung des Ansprechens auf die Behandlung verschiedener neoplastischer Formen verwendet wird. FDG wird selektiv von malignen Tumorzellen aufgenommen, sodass sie durch PET sichtbar gemacht werden können. Die Methode weist eine hohe Sensitivität und Spezifität bei der Beurteilung von Knötchen mit einem Durchmesser von mehr als 8-10 mm auf. Das Kosten-Nutzen-Verhältnis der FDG-PET ist wahrscheinlich besser, wenn die Untersuchung bei Patienten durchgeführt wird, deren Indikationen sich zwischen den Prätestwahrscheinlichkeiten der Malignität und den Ergebnissen der CT unterscheiden, Beispiele hierfür sind Patienten mit niedrigen Prätestwahrscheinlichkeiten der Malignität und einer nicht -eindeutig charakterisierter Knoten mit einem Durchmesser von mehr als 8-10 mm oder Patienten mit einer hohen Malignitätswahrscheinlichkeit vor dem Test und einem Knoten mit einem Durchmesser von weniger als 8-10 mm.

Algorithmen zum Einrichten des Follow-up

Die ACCP-Richtlinien von 2007 für solitäre Lungenknoten stellen zwei unterschiedliche Algorithmen für die Einrichtung der Patientennachsorge dar. Die Wahl zwischen den beiden Algorithmen hängt von der Größe des Knotens ab, kleiner als 8 mm oder größer oder gleich 8 mm zwei unterschiedliche Algorithmen hängen von der deutlichen Zunahme der Wahrscheinlichkeit einer Malignität von Läsionen ab 8 mm ab.Der Algorithmus für Läsionen kleiner als 8 mm teilt Patienten in verschiedene Gruppen auf, basierend auf dem Vorhandensein oder weniger Risikofaktoren für Lungenkrebs. Zu den Risikofaktoren gehören, wie oben diskutiert, eine Vorgeschichte des Zigarettenrauchens, eine Vorgeschichte von malignen Neoplasmen und ein „fortgeschrittenes Alter“. niedrig, mittel, hoch) der Malignität; auch in diesem Fall erfolgt die Wahrscheinlichkeitsdefinition anhand der üblichen Risikofaktoren. Die Leitlinien gelten auch für Patienten, die nicht operiert werden können. Da die einzige potenziell definitive Behandlung von Lungenkrebs die chirurgische Exzision ist, empfiehlt der Algorithmus bei diesen Patienten eine eingeschränktere Bewertung.
Für Patienten mit Knoten kleiner als 8 mm werden je nach Größe der Läsion spezifische Nachsorgeprotokolle empfohlen: weniger als 4 mm, zwischen 4 mm und weniger als 6 mm, zwischen 6 mm und weniger als 8 mm. Die Indikation zum Abbruch der Nachbeobachtung nach 2 Jahren basiert auf der Tatsache, dass die malignen Lungenknötchen typischerweise eine Verdopplungszeit der Größe von weniger als einem Jahr aufweisen, daher eine stabile Läsion bei einer Nachbeobachtung von 2 Jahren ohne Merkmale morphologische Verdachtsfälle und bei einem Niedrigrisikopatienten kann es daher als gutartig angesehen werden.
Bei Hochrisikopatienten mit stabilen Läsionen unter 8 mm Größe kann auch die Durchführung einer FDG-PET erwogen werden, diese Indikation ist aufgrund der geringeren Sensitivität der Methode in den Leitlinien nicht ausdrücklich vorgesehen Beurteilung von Läsionen kleiner als 8-10 mm.
Alle Patienten mit Knötchen, die während der Nachuntersuchung ein signifikantes Wachstum zeigen oder mit positiven Ergebnissen (hohe metabolische Aktivität) auf FDG-PET sollten einer weiteren Untersuchung unterzogen werden, typischerweise mit einer chirurgischen Biopsie, Nadelbiopsie oder Bronchoskopie.
Wie oben besprochen, werden Patienten mit Knoten, die größer als 8 mm sind, nach einem anderen Algorithmus nachuntersucht.